ANÁLISE E VALIDAÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGENS FOTOGRÁFICAS DIGITAIS E TRIDIMENSIONAIS PARA LEITURA DO TESTE CUTÂNEO POR PUNTURA; ROSALY VIEIRA DOS SANTOS

PDF: ANÁLISE E VALIDAÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGENS FOTOGRÁFICAS DIGITAIS E TRIDIMENSIONAIS PARA LEITURA DO TESTE CUTÂNEO POR PUNTURA; ROSALY VIEIRA DOS SANTOS

ROSALY VIEIRA DOS SANTOS
ANÁLISE E VALIDAÇÃO DOS MÉTODOS DE IMAGENS
FOTOGRÁFICAS DIGITAIS E TRIDIMENSIONAIS PARA LEITURA DO
TESTE CUTÂNEO POR PUNTURA
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Saúde da Criança e do Adolescente, como
requisito parcial à obtenção do título de Doutor
em Saúde da Criança e do Adolescente, com
área de concentração em Alergia, Imunologia e
Pneumologia Pediátrica, Departamento de Pediatria,
Setor de Ciências da Saúde da Universidade
Federal do Paraná.
Orientador: Prof. Dr. José Hermênio Cavalcante
Lima Filho
Co-orientador: Prof. Dr. Marcus Maurer
CURITIBA
2007Ao meu pai, in memorium, e à minha mãe. Vocês
sempre serão as pessoas mais valiosas da minha
vida e o porto seguro para os momentos difíceis,
onde quer que estejamos.
Aos meus amigos.
iiAGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. José Hermênio Cavalcante Lima Filho, orientador desta tese,
pelo ensinamento e valiosas sugestões. Sua determinação em sempre buscar o
conhecimento e seu incentivo contribuíram para a realização deste trabalho.
Aos professores, médicos, enfermeiros, residentes, especializandos,
mestrandos, doutorandos e funcionários do Departamento de Pediatria da UFPR,
pela contribuição na formação profissional.
Ao Jorge e à Lucinete, secretários do SAM 2, pelo auxílio na busca dos
voluntários para a pesquisa.
Em especial, a todos os voluntários que participaram deste estudo.
À CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior)
e DAAD (Deutscher Akademischer Austauschdienst), pela bolsa de estudos.
Ao Prof. Dr. Marcus Maurer, que me recebeu no Departamento de
Alergia do Hospital Charité, dando-me oportunidade para o meu crescimento
profissional e pessoal.
A toda equipe do Departamento e Alergia e Dermatologia do Hospital
Charité, pela dedicação, compreensão, paciência, oportunidade, ensinamento e
amizade. Em especial, ao Prof. Dr. Zuberbier, que me recebeu e abriu as portas
do Departamento de Dermatologia; às enfermeiras Nikki e Hesna, pela
organização e solicitação dos materiais necessários para os meus estudos; ao
Dr. Markus Magerl e Dr. Frank Siebenharr, pela ajuda, especialmente com a
língua alemã, durante as reuniões, nos ambulatórios e nos setores burocráticos
do hospital; ao Prof. Dr. Martus Peter, pelo auxílio nas análises estatísticas; à
Susanne Lescau, pelo incentivo; ao Dr. Nikolas, pelo interesse na cultura
brasileira, que fez com que minha adaptação no hospital fosse mais
descontraída; à Agnieszka, amiga dentro e fora do hospital; à nutricionista
Stephani, pelo auxílio nos testes de provocação – dados que não entraram na
tese, mas que me animaram a continuar estudando fora do Brasil; à secretária
Karen Ballentin, pela amizade.
Aos amigos doutorandos na Alemanha: Vanete, Ticiana, Aristeu, Leandro,
Victor, Danilo, Mateus e Simone, Valter, Anderson, Andrey, Juliano Fellini, Juliano
Cabral, Francis, Wendel, Hans, Maria, Karen e Alireza. O companheirismo que
iiitivemos durante a permanência na Alemanha foi fundamental para a realização
desta tese e me dá a certeza de que nossa amizade será eterna. À Vanete,
agradeço também pelas sugestões na correção gramatical desta tese.
A todos os meus amigos, em especial às amigas Elke Mascarenhas,
Oda Fortes e Paula Kussakawa, por eu poder ter a certeza de que a amizade
não tem preço e de que, mesmo estando longe, estamos perto.
À minha família, que sempre esteve presente, acompanhando o período
de realização deste trabalho e em todos os outros momentos importantes da
minha vida.
A Deus, que guia os meus passos.
Ao Cláudio, por estar ao meu lado e me apoiar nesta fase.
A todos os outros que participaram direta e indiretamente para a
realização deste trabalho.
ivAlgo só é impossível até que alguém duvide e
acabe provando o contrário
Albert Einstein
vSUMÁRIO
LISTA DE TABELAS …………………………………………………………………………………………. ix
LISTA DE FIGURAS ………………………………………………………………………………………….. x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ……………………………………………………………….. xi
RESUMO ………………………………………………………………………………………………………….. xii
ABSTRACT ………………………………………………………………………………………………………. xiii
1
INTRODUÇÃO ……………………………………………………………………………………………. 1
OBJETIVOS ……………………………………………………………………………………………… 3
REVISÃO DA LITERATURA ………………………………………………………………………… 4
2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS ………………………………………………………………………. 4
2.2 TESTE CUTÂNEO POR PUNTURA …………………………………………………………….. 6
2.2.1 Preparo Para Realizar um Teste Cutâneo…………………………………………………. 6
2.2.2 Reações Adversas dos Testes Cutâneos………………………………………………….. 6
2.2.3 Técnica do Teste Cutâneo Por Puntura ……………………………………………………. 6
2.2.4 Mecanismo do Teste Cutâneo por Puntura ……………………………………………….. 8
2.2.5 Alguns Erros Comuns na Realização do Teste Cutâneo por Puntura……………. 9
2.2.6 Variáveis que Afetam o Teste Cutâneo …………………………………………………….. 9
2.2.6.1 Área do corpo……………………………………………………………………………………… 9
2.2.6.2 Idade …………………………………………………………………………………………………. 10
2.2.6.3 Gênero ………………………………………………………………………………………………. 10
2.2.6.4 Etnia ………………………………………………………………………………………………….. 10
2.2.6.5 Ritmo circadiano………………………………………………………………………………….. 10
2.2.6.6 Variações sazonais ……………………………………………………………………………… 10
2.2.6.7 Condições patológicas …………………………………………………………………………. 11
2.2.6.8 Drogas……………………………………………………………………………………………….. 11
2.2.6.9 Imunoterapia ………………………………………………………………………………………. 12
2.2.7 Quando o Teste Cutâneo não Puder Ser Realizado …………………………………… 12
2.2.8 Leitura do Teste Cutâneo Por Puntura ……………………………………………………… 12
2.2.8.1 Fotografia digital………………………………………………………………………………….. 17
2.2.8.2 Termometria cutânea de alta resolução………………………………………………….. 17
1.1
2
vi2.2.8.3
2.2.9
3
Scanner óptico 3D………………………………………………………………………………..
18
Escolha de Anti-histamínicos Não-sedantes X Sedantes no Tratamento de
Doenças Alérgicas…………………………………………………………………………………. 20
MATERIAL E MÉTODOS……………………………………………………………………………… 22
3.1
AÇÃO DOS ANTI-HISTAMÍNICOS SEDANTE E NÃO-SEDANTES NOS TESTES
CUTÂNEOS POR PUNTURA, ANALISADA ATRAVÉS DO MÉTODO DA
FOTOGRAFIA DIGITAL ……………………………………………………………………………… 22
3.1.1 Desenho ………………………………………………………………………………………………. 22
3.1.2 Sujeitos ………………………………………………………………………………………………… 22
3.1.3 Teste Clínico…………………………………………………………………………………………. 23
3.1.4 Testes Cutâneos por Puntura………………………………………………………………….. 23
3.1.5 Avaliação do Teste Cutâneo por Puntura………………………………………………….. 23
3.1.5.1 Determinação da área da pápula pela fotografia digital …………………………….. 24
3.1.5.2 Determinação da área do eritema pela fotografia digital……………………………. 24
Análise Estatística …………………………………………………………………………………. 25
3.1.6
3.2
ANÁLISE POR IMAGEM TRIDIMENSIONAL DAS REAÇÕES INDUZIDAS
PELOS TESTES CUTÂNEOS POR PUNTURA …………………………………………….. 26
3.2.1 Desenho ………………………………………………………………………………………………. 26
3.2.2 Sujeitos ………………………………………………………………………………………………… 26
3.2.3 Captura da Imagem Tridimensional………………………………………………………….. 26
3.2.4 Teste de Reprodutibilidade……………………………………………………………………… 27
3.2.4.1 In vitro………………………………………………………………………………………………… 28
3.2.4.2 In vivo ………………………………………………………………………………………………… 28
3.2.5 Teste de Acurácia………………………………………………………………………………….. 28
3.2.6 Análise Estatística …………………………………………………………………………………. 29
RESULTADOS ……………………………………………………………………………………………. 30
4
4.1
AÇÃO DOS ANTI-HISTAMÍNICOS SEDANTE E NÃO-SEDANTES NOS TESTES
CUTÂNEOS POR PUNTURA, ANALISADA ATRAVÉS DO MÉTODO DA
FOTOGRAFIA DIGITAL ………………………………………………………………………………
4.2
30
ANÁLISE POR IMAGEM TRIDIMENSIONAL DAS REAÇÕES INDUZIDAS
PELOS TESTES CUTÂNEOS POR PUNTURA ……………………………………………..
vii
324.2.1
Analisando a Reprodutibilidade do Método de Imagem Tridimensional…………. 33
4.2.1.1 Análises das imagens 3D da figura (in vitro)……………………………………………. 33
4.2.1.2 Análises das imagens 3D da reação cutânea (in vivo) ……………………………… 33
4.2.2 Avaliando a Reprodutibilidade do Método da Medida do Diâmetro (In Vivo) ….. 34
4.2.3 Avaliação da Acurácia ……………………………………………………………………………. 35
4.2.4 Calibração…………………………………………………………………………………………….. 35
4.2.5 Curva ROC …………………………………………………………………………………………… 35
DISCUSSÃO ………………………………………………………………………………………………. 37
5
5.1
AÇÃO DOS ANTI-HISTAMÍNICOS SEDANTE E NÃO-SEDANTES NOS TESTES
CUTÂNEOS POR PUNTURA, ANALISADA ATRAVÉS DO MÉTODO DA
FOTOGRAFIA DIGITAL ………………………………………………………………………………
5.2
37
ANÁLISE POR IMAGEM TRIDIMENSIONAL DAS REAÇÕES INDUZIDAS
PELOS TESTES CUTÂNEOS POR PUNTURA …………………………………………….. 38
CONCLUSÃO……………………………………………………………………………………………… 41
COMENTÁRIOS FINAIS …………………………………………………………………………….. 41
REFERÊNCIAS …………………………………………………………………………………………………. 43
ANEXO 1 – DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS ………………………………………………… 49
6
6.1
ANEXO 2 – ARTIGOS PUBLICADOS RELACIONADOS E NÃO RELACIONADOS
À TESE …………………………………………………………………………………………….
viii
53LISTA DE TABELAS
1
TESTES NEGATIVOS AO ALÉRGENO APÓS ANTI-HISTAMÍNICOS NÚMERO DOS
SUJEITOS QUE APRESENTARAM TESTE CUTÂNEO POR PUNTURA NEGATIVO
AO D. PTERONYSSINUS APÓS ADMINISTRAÇÃO ORAL DOS ANTI-HISTAMÍNICOS ….
2
VALORES DAS MEDIDAS IN VITRO MÉDIA DOS VALORES DA MÉDIA E DESVIO
PADRÃO PARA VOLUME, ÁREA E ALTURA, DAS MEDIDAS REPETIDAS IN VITRO…….
3
32
33
REPRODUTIBILIDADE, IN VIVO, DA IMAGEM 3D EXPRESSA PELO COEFICIENTE
DE VARIAÇÃO (CV), DOS PARÂMETROS 3D, IN VIVO, NO 5. o , 10. o , 15. o E 20. o
MINUTO PÓS-PUNTURA ………………………………………………………………………………………….
4
33
REPRODUTIBILIDADE, IN VIVO, DO MÉTODO DO DIÂMETRO EXPRESSA PELO
COEFICIENTE DE VARIAÇÃO (CV), DO MÉTODO DO DIÂMETRO, IN VIVO, NO 5. o ,
10. o , 15. o E 20. o MINUTO PÓS-PUNTURA…………………………………………………………………..
5
REPRODUTIBILIDADE
EXPRESSA
PELO
r2
ADJUST
CALCULADO
34
POR
REGRESSÃO SIMPLES, PARA CADA TEMPO DE ANÁLISE, DOS MÉTODOS 3D E
DIÂMETRO………………………………………………………………………………………………………………
6
34
ACURÁCIA EXPRESSA PELO r2 ADJUST CALCULADO POR REGRESSÃO
POLINOMIAL NO TEMPO TOTAL DE ANÁLISE ………………………………………………………….
ix
35LISTA DE FIGURAS
1
APLICAÇÃO DOS EXTRATOS NA SUPERFÍCIE ANTERIOR DO ANTEBRAÇO PARA
REALIZAÇÃO DO TESTE POR PUNTURA…………………………………………………………………..
2
MECANISMO DE LIBERAÇÃO DE HISTAMINA PELO MASTÓCITO. LIGAÇÃO DE
ANTÍGENOS À IgE……………………………………………………………………………………………………
3
PÁPULA E ERITEMA INDUZIDOS PELA HISTAMINA, NO 10 MIN APÓS O TESTE
9
LEITURA REPRESENTATIVA DA PÁPULA INDUZIDA PELO TESTE CUTÂNEO POR
PUNTURA, PELA RÉGUA …………………………………………………………………………………………
5
8
o
CUTÂNEO POR PUNTURA ……………………………………………………………………………………….
4
7
13
ÁREA PELO SCANNER: CONTORNO MANUAL DA PÁPULA E DO ERITEMA INDUZIDOS
PELA HISTAMINA, NO TESTE CUTÂNEO POR PUNTURA, DESENHADOS EM UMA
FITA ADESIVA. CÍRCULO COMO REFERÊNCIA DE TAMANHO …………………………………….
6
14
FOTOGRAFIA DIGITAL DA REAÇÃO CUTÂNEA INDUZIDA POR HISTAMINA E
ALERGENO, APÓS TESTE CUTÂNEO POR PUNTURA, NO ANTEBRAÇO. ADESIVOS
AO REDOR COMO REFERÊNCIAS DE TAMANHO E CORES ………………………………………..
7
15
TERMOMETRIA CUTÂNEA: AUMENTO DA TEMPERATURA NO LOCAL DO TESTE
CUTÂNEO POR PUNTURA. REAÇÃO INDUZIDA POR ALERGENO, NA SUPERFÍCIE
ANTERIOR DO ANTEBRAÇO ……………………………………………………………………………………
8
GMF PRIMOS PORTÁTIL. IMAGENS ARMAZENADAS NO COMPUTADOR APLICANDO
O SOFTWARE PRIMOS …………………………………………………………………………………………….
9
10
11
DIFERENTES ………………………………………………………………………………………………………….. 20
FILTROS PARA CONTORNO DA PÁPULA ………………………………………………………………… 24
o
FOTOGRAFIA DIGITAL AO 10. MINUTO PÓS-PUNTURA. ÁREA SELECIONADA DO
25
IMAGEM TRIDIMENSIONAL (3D) DA PÁPULA INDUZIDA NO DÉCIMO MINUTO
APÓS PUNTURA ……………………………………………………………………………………………………..
13
19
ALINHAMENTO DE DUAS IMAGENS DA MESMA LESÃO DE PELE, EM TEMPOS
LOCAL DA PUNTURA UTILIZANDO A HISTAMINA……………………………………………………..
12
16
26
IMAGEM NO SOFTWARE GMF: PÁPULA PELA HISTAMINA. IMAGEM ARMAZENADA
PELO SOFTWARE GMF PRIMOS 5.075 D ® . PÁPULA INDUZIDA PELO ALERGENO,
NO 10. o MIN PÓS-PUNTURA …………………………………………………………………………………….
14
27
IMAGEM NO SOFTWARE GMF: PÁPULA PELO ALÉRGENO IMAGEM ARMAZENADA
PELO SOFTWARE GMF PRIMOS 5.075 D ® . PÁPULA INDUZIDA PELO ALÉRGENO,
NO 10. o MIN PÓS-PUNTURA …………………………………………………………………………………….
15
27
SUPRESSÃO DAS REAÇÕES CUTÂNEAS, INDUZIDAS POR HISTAMINA NOS
VOLUNTÁRIOS TRATADOS, PELOS ANTI-HISTAMÍNICOS…………………………………………
x
31LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
3D – Tridimensional
AHns – Anti-histamínicos não-sedantes
Ahs – Anti-histamínico sedante
ANOVA – Análise da Variância
CCD – Charge Coupled Device
CLIA – Clinical Laboratory Improvement Amendments
CV – Coeficiente de variação
DM – Diâmetro médio pela régua
FC – Fragmento cristalizável
FD – Fotografia digital
FDA – Food and Drug Administration
IgE – Imunoglobulina E
IL-4 – Interleucina 4
JPEG – Joint Pictures Expert Group
RA – Rinite alérgica
RAST – Radioallergosorbent test
SD – Desvio padrão
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences
TCP – Teste cutâneo por puntura
UC – Urticária crônica
xiRESUMO
Introdução: Métodos objetivos de avaliação da reação cutânea a histamina ou extratos
alergênicos são importantes para reduzir a subjetividade e permitir a padronização de
avaliações mundiais. Tais métodos podem ser usados para medir, de maneira precisa e
comparativa, a eficiência de anti-histamínicos. Além disso, parâmetros ainda não estudados
podem ser incorporados às medidas tradicionais de avaliação do teste cutâneo por puntura.
Objetivo: Comparar a ação de anti-histamínicos, sedante (AHs) e não-sedantes (AHns), nas
reações induzidas pelo teste cutâneo por puntura, utilizando a técnica da fotografia digital, e
avaliar a reprodutibilidade e acurácia de um novo método de leitura deste teste por meio de
imagens tridimensionais. Métodos: Os testes cutâneos por puntura foram feitos com extratos de
D. pteronyssinus, histamina e solução salina. Para análise dos efeitos dos anti-histamínicos
nos testes pela fotografia digital, realizou-se estudo caso-controle, randomizado. Os testes
foram realizados em 75 voluntários pré e pós-administração de dose única, via oral, de
25mg de hidroxizina, 5 mg de desloratadina, 20mg de epinastina, 120mg de fexofenadina ou
placebo. Os testes foram avaliados 10 minutos após a puntura por fotografia digital é
método do diâmetro médio. Para análise tridimensional (3D) do teste, uma figura de área
conhecida foi medida 10 vezes por dois observadores. Os testes por puntura foram
realizados em 10 voluntários e as imagens 3D do local dos testes foram obtidas nos tempos
0, 5, 10. 15 e 20 min, após a puntura, por dois observadores, usando o sistema PRIMOS
5.075 D. Em todos os tempos de leitura dos testes, realizou-se também o método do
diâmetro médio. Resultados: AHns preveniram o desenvolvimento de reações positivas à
histamina somente em 10-20% de todos os sujeitos testados. Em contrapartida, mais de
50% dos que utilizaram hidroxizina apresentaram o teste negativo. Resultados estes
semelhantes ao obtidos pelo método do diâmetro médio. Pequena variabilidade inter e intra-
observador foi encontrada na avaliação da pápula pela imagem 3D. Logo, o sistema se
mostrou reprodutível. Os resultados também demonstraram ser um método preciso (r2=0,93
para avaliação da área da pápula). Conclusões: Os resultados aqui descritos mostram o
potencial de evolução de técnicas úteis na determinação da reação cutânea mediada pela
histamina. Tais resultados podem ser úteis para avaliação de estudos de efetividade de
drogas ou da fisiopatologia dessa reação.
Palavras-chave: Anti-histamínicos, teste cutâneo por puntura, análise de imagens, imagem
tridimensional.
xiiABSTRACT
Background: Objective methods of evaluation of skin prick tests performed using histamine
or allergens are important to reduce the subjectivity and to allow the standardization of world-
wide evaluations. Such methods can be used to measure the efficacy of antihistamines with
high reproducibility and precision. In addition, new parameters can be incorporated in the
traditional measures of evaluation of skin prick test. Objectives: To compare the effect of
sedating (AHs) and non-sedating (AHns) antihistamines using digital photography, and to
assess the reproducibility and accuracy of a new three-dimensional (3D) imaging system for
skin reaction induced by prick test. Methods: Skin prick tests with histamine and D.
pteronyssinus extract were performed. This study was double-blind, randomized to assess
the effect of antihistamines using digital photography. Seventy-five volunteers were underwent to
skin prick test, before and 4 h after treatment with hydroxyzine 25mg, desloratadine 5mg,
epinastine 20 mg, fexofenadine 120mg, or placebo. The reaction development was assessed
by digital photography and mean diameter. For 3D analysis of the reaction, a figure with
known area was measured ten times by two observers. The skin prick test was performed in
ten volunteers and the 3D images obtained at 0, 5, 10, 15 and 20 min after prick by two
observers using PRIMOS 5.075 D system. The two observers also performed the mean
diameter in each point of analysis. Results: AHns prevented the development of positive
reactions to histamine in only 10-20% of all subjects tested. In contrary, more than 50% of all
hydroxyzine-treated subjects showed negative test reactions. Similar results were detected
by mean diameter. A low inter- and intra-observer variability was observed for the 3D
imaging evaluation of figure and of skin prick test reactions. With the 3D imaging analysis
system, reproducibility was achieved. Moreover, results were accurate (r2=0.93 for wheal size
evaluation). Conclusions: The results show the potential of evolution of useful techniques in the
determination of the skin reactions mediated by histamine. The methods can be useful for
evaluation of studies of effectiveness of drugs or pathofisiology of these reactions.
Key-words: Antihistamines, skin prick test, image analysis, three-dimensional imaging.
xiii1
1
INTRODUÇÃO
Os sinais cardinais inflamatórios são dor, rubor, edema e calor. Na metade do
século XIX Virchow acrescentou “perda da função” aos sinais inflamatórios ( PLYTYCZ
e SELJELID , 2003). A reação cutânea induzida pelo teste cutâneo por puntura ( TCP )
mostra características de inflamação. Por isso e por apresentar alta sensibilidade,
baixo custo, simplicidade na realização e resultado imediato, é o teste padrão para
diagnósticos de doenças alérgicas tipo I ( TRIPATHI e PATTERSON , 2001).
No TCP é utilizado histamina e extrato alergeno para indução da reação
cutânea, através de puntura com agulha ou lanceta. A histamina é o controle positivo
do teste e usado para simular uma reação alérgica, atua diretamente nos componentes
da pele causando vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo e edema (pápula). No
teste cutâneo com extrato alérgeno, em sujeitos sensibilizados, a histamina produzida e
estocada nos mastócitos, e outros mediadores pré-formados, são liberados ( SERAFIN
e AUSREN , 1987). As fibras-c também são estimuladas, o que induz a um reflexo
axonal (eritema), com liberação de neuropeptídeos, provavelmente os componentes
principais na pápula e no eritema induzidos por alérgeno no TCP ( HÄGERMANRK ,
HÖKFELT e PERNOW , 1978).
Os resultados do TCP são baseados no tamanho da pápula e têm um
grande impacto nas decisões clínicas ( BERNSTEIN e STORMS , 1995). Resultados
positivos podem indicar a causa provável de uma hipersensibilidade a insetos,
alimentos ou drogas com risco de vida, ou de doenças alérgicas causadas por
aeroalérgenos. Além disso, a indicação e a eficácia terapêutica da imunoterapia são
baseadas no TCP ( TRIPATHI e PATTERSON , 2001).
Os testes clínicos, como o TCP , são aceitos quando o teste apresenta uma
metodologia bem definida e validada, e seus resultados sob os regulamentos derivados
do Clinical Laboratory Improvement Amendments ( CLIA ) de 1988, como acurácia,
precisão e documentação dos resultados. O respeito às normas na realização e na2
interpretação do TCP é necessária para a própria padronização do extrato alérgeno
pelo Food and Drug Administration ( FDA ) ( CLIA ).
Não existe um sistema mundialmente aceito de documentação e interpretação
dos testes cutâneos por puntura e por isso vários métodos são utilizados. O método
considerado preciso, mais realizado em estudos clínicos para quantificar o tamanho da
pápula e do eritema induzidos pelo TCP , baseia-se em imagens obtidas dos contornos
da pápula, desenhados com caneta em fita adesiva transparente, transferidos para
um sistema digital por scanner ( PIJNENBORG, NILSSON e DREBORG , 1996). Embora
seja um método altamente reprodutível e confiável, o contorno da pápula é feito a olho
nu e precisa de análise manual da imagem. Quando o método de leitura é subjetivo,
a interpretação pode não ser a mesma, dependendo das diferentes pessoas e locais.
Foi desenvolvido um método semi-automatizado de interpretação do TCP
usando fotografias digitais, que permite análise objetiva da pápula e documentação
icnográfica ou científica ( VIEIRA DOS SANTOS , TITUS e CAVALCANTE LIMA, 2007).
Apesar de ser objetivo, não foi testado em estudo clínico e precisa ser automatizado.
Estudos sobre o TCP geralmente não contemplam todas as variáveis nas
análises da reação induzida. Embora o tamanho da pápula seja o principal indicador
da intensidade da reação, variações individuais são observadas, entre as quais a
presença de eritema sem pápula e vice-versa, cujo significado é pouco compreendido.
O método da fotografia digital, além de avaliar o tamanho da pápula, quantifica o tamanho
e a intensidade do eritema, mesmo em indivíduos melanodérmicos, possibilitando o
melhor entendimento da relação pápula-eritema induzidos por alérgenos e, por
conseguinte, a fisiopatologia ( VIEIRA DOS SANTOS e CAVALCANTE LIMA , 2007).
Dos sinais cardinais da inflamação no TCP , a temperatura é o parâmetro
menos estudado, talvez pela dificuldade técnica para realização de estudos precisos
e acesso à aparelhagem apropriada. Finalmente, a intensidade do prurido (dor) é
dependente da subjetividade do paciente.
Foi evidenciada a cinética de três sinais inflamatórios (edema, rubor e calor)
da reação induzida pelo TCP , relacionada entre si in vivo, pela análise de fotografia3
digital e termometria cutânea ( VIEIRA DOS SANTOS e CAVALCANTE LIMA , 2007).
Através dessa metodologia, foi possível a mensuração da reação tríplice de Lewis
pela intensidade e cinética de desenvolvimento. Além disso, adicionou variáveis que
podem ser medidas em conjunto sob outras condições experimentais.
O mais novo método na medicina para avaliar a superfície cutânea é
através da imagem tridimensional (3D). Já muito utilizado na ortodontia e nos
planejamentos cirúrgicos, a superfície da pele pode ser medida rapidamente por um
método não-invasivo e com maior acurácia ( LOUKAS et al., 2006; HAJEER et al.,
2005). Entretanto, não há estudos da interpretação do TCP por este método.
1.1
OBJETIVOS
1. Avaliar a eficácia do efeito supressor dos anti-histamínicos não sedantes
(desloratadina, epinastina, e fexofenadina) com um sedante, a hidroxizina,
na formação da pápula e do eritema induzidos por histamina ou alérgeno,
por meio do teste cutâneo por puntura, através do método da fotografia
digital:
2. Avaliar um novo método de leitura dos testes cutâneos por puntura
através do método de imagem tridimensional.4
2
2.1
REVISÃO DA LITERATURA
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Muitas substâncias causam inflamação quando introduzidas na pele. Alguns
compostos causam reação inflamatória local em todos os indivíduos expostos e
geralmente são chamados de irritantes ou tóxicos. Aquelas reações que ocorrem com
base em resposta imune específica são chamadas de reações de hipersensibilidade
àquele antígeno. As doenças alérgicas mediadas por IgE são por reação de
hipersensibilidade imediata ou do tipo I ( TRIPATHI e PATTERSON , 2001).
Em países desenvolvidos, 30 a 40% da população é atópica, com uma
proporção de doença alérgica, por exemplo, para asma, de 5 a 10%, rinite de 10 a
20% e alergia alimentar de 1 a 3%. Atopia refere-se a hiperresponsividade da IgE e
representa a predisposição à doença alérgica. Alergia refere-se à expressão clínica
da doença atópica mediada por IgE ( HOLGATE , CHURCH e LAWRENCE , 2000).
As reações alérgicas exigem uma exposição prévia ao alérgeno. A primeira
exposição a um determinado alérgeno ou antígeno induz à produção de anticorpos
IgE contra o antígeno em questão, guiados pela produção de IL-4 pelas células T
auxiliares. A IgE une-se aos mastócitos via porção FC . Os precursores dos mastócitos
migram para os tecidos, onde se tornam mastócitos maduros, com localização
predominante próxima aos vasos sanguíneos e nervos abaixo dos epitélios. Uma
vez que uma quantidade suficiente de anticorpo IgE está presente nos mastócitos, a
re-exposição ao mesmo antígeno induz sua ativação, pela ligação cruzada do antígeno
com as moléculas de anticorpo IgE, causando a liberação de mediadores inflamatórios
no tecido circundante, como histamina e triptase. Outros mediadores, como prostaglan-
dina D2, leucotrienos C e D, estão envolvidos nesta reação, mas a histamina é a
principal ( FOREMAN , 1987).5
O diagnóstico de uma doença alérgica do tipo I deve basear-se na história
clínica, no exame físico do paciente e na determinação de anticorpos IgE específicos.
O teste cutâneo só tem valor diagnóstico quando interpretado no contexto clínico do
paciente, pois indivíduos assintomáticos também podem apresentar resultados positivos
( TRIPATHI e PATTERSON , 2001).
Há dois tipos de teste cutâneo para a detecção do IgE: o teste por puntura
(também chamado de teste cutâneo de leitura imediata, teste epicutâneo ou prick
test) e o intradérmico (ou intracutâneo). O teste intradérmico é realizado em
ocasiões especiais e o teste cutâneo por puntura ( TCP ) é o mais empregado por ser
rápido, barato, sensível e específico ( TRIPATHI e PATTERSON , 2001).
A reação cutânea induzida pelo TCP apresenta características de inflamação.
Observa-se, inicialmente, uma reatividade vascular (eritema) após a introdução de
histamina ou alérgeno na pele, seguida de vasodilatação reflexa ao redor do local da
inoculação, e da formação de edema por extravasamento de líquido. Essa seqüência
caracteriza a reação tríplice de Lewis, que, no final do processo, resulta em aumento
da temperatura e edema local (pápula), em eritema reflexo ao redor da pápula e
prurido. Tudo isso, em conjunto, forma os sinais cardinais da inflamação ( PLYTYCZ e
SELJELID , 2003; LEWIS , 1927).
O TCP teve sua primeira aplicação prática para detecção clínica da
hipersensibilidade do tipo I no ano de 1912 ( SCHLOSS , 1912), mas se tornou popular
em 1970, após ser modificado por Pepys ( PEPYS , 1975). É recomendado como teste
inicial para investigação de doença alérgica mediada por IgE. Além da sua importância
clínica, é indispensável para padronização dos extratos alérgenos e para estudos
dos mecanismos alérgico, inflamatório e farmacológico ( TRIPATHI e PATTERSON ,
2001; CLIA , 2007; FOREMAN , 1987; PUROHIT et al., 2003).6
2.2
2.2.1
TESTE CUTÂNEO POR PUNTURA
Preparo Para Realizar um Teste Cutâneo
Antes de iniciar qualquer teste cutâneo, deve-se ter algumas precauções:
deve ser realizado se houver um médico disponível para atender reações sistêmicas,
ter equipamento de emergência rapidamente disponível; ser cuidadoso com os
pacientes que já tiveram reações sistêmicas; determinar a validade e a estabilidade
do extrato alergênico a ser usado; incluir controle positivo e negativo; realizar o teste
em pele normal; avaliar o paciente para dermografismo; investigar quais as medicações
em uso pelo paciente e o tempo transcorrido desde a última dose ( DOLEN , 2001).
2.2.2
Reações Adversas dos Testes Cutâneos
Embora complicações oriundas do teste cutâneo sejam infreqüentes, podem
ocorrer, especialmente pelo intradérmico. As reações locais são mais freqüentes e
geralmente involuem com aplicação de compressas frias e administração de anti-
histamínicos via oral. O TCP , utilizando aeroalérgenos, é seguro e nenhum caso de
fatalidade é conhecido ( DOLEN , 2001).
2.2.3
Técnica do Teste Cutâneo Por Puntura
O TCP é realizado colocando uma pequena gota de cada extrato a ser
testado, incluindo as soluções de controle negativo (solução salina) e positivo
(histamina), na superfície anterior do antebraço. As gotas devem ser colocadas com
2cm ou mais de distância entre elas (figura 1) ( TRIPATHI e PATTERSON , 2001).7
FIGURA 1 – APLICAÇÃO DOS EXTRATOS NA SUPERFÍCIE
ANTERIOR DO ANTEBRAÇO PARA REALIZAÇÃO
DO TESTE POR PUNTURA
FONTE: www.separ.es/pacientes/imagenes/rinitis1.jpg
Uma agulha descartável 26-G é passada através da gota e inserida dentro
da superfície epidérmica em ângulo de 45 o . A ponta da agulha é delicadamente
levantada para elevar uma pequena porção da epiderme sem induzir sangramento.
A agulha é então retirada e a solução removida ( TRIPATHI e PATTERSON , 2001).
Há outras técnicas para o TCP e as opiniões sobre estas técnicas variam de
acordo com a habilidade, a experiência e a preferência de quem o realiza ( OSTERBALLE
e WEEKE , 1979; NELSON et al., 1993). Os extratos escolhidos para realizar o teste
são baseados na idade, na história e na exposição alergena do paciente, e no local
onde o paciente mora. Os extratos mais utilizados são de aeroalérgenos. O TCP
usando extratos de veneno de vespa, abelha ou formiga, é considerado o método
mais sensível e específico para confirmar anticorpos IgE específicos nos pacientes
com história prévia de reação à picada de insetos. Poucos extratos são de
alimentos, ou outros alérgenos, pela falta de qualidade ou de padronização. Em
algumas situações pode ser feito o prick-to-prick, que consiste em realizar uma
puntura com agulha em uma fruta, por exemplo, e, com a mesma agulha, uma
puntura na pele ( FINEMAN et al., 1995).8
2.2.4
Mecanismo do Teste Cutâneo por Puntura
O antígeno, introduzido na pele, dá início a uma resposta de
hipersensibilidade imediata em um indivíduo sensibilizado, que é a ligação do
antígeno à IgE na superfície dos mastócitos ou basófilos. Essas células são ativadas
por ligação cruzada de moléculas pré-fixadas à superfície da IgE, induzindo a
liberação de mediadores, particularmente a histamina (figura 2).
FIGURA 2 – MECANISMO DE LIBERAÇÃO DE HISTAMINA
PELO MASTÓCITO. LIGAÇÃO DE ANTÍGENOS
À IGE
FONTE: http://med.javeriana.edu.co/fisiologia/fw/c32.htm
A histamina é um agonista H1 e H2 endógeno que pela ação H1 mobiliza
cálcio e, pela H2, estimula a adenilciclase nos neurônios, levando à vasodilatação que
caracteriza o eritema. Este, por sua vez, é substituído por um edema mole resultante do
extravasamento de plasma, o que forma a pápula (figura 3). A histamina induzindo
reações cutâneas no TCP simula uma reação como a causada pelo alérgeno, mas
não é idêntica, e sua fisiopatologia não é completamente conhecida ( FOREMAN , 1987).9
FIGURA 3 – PÁPULA E ERITEMA INDUZIDOS PELA
O
HISTAMINA, NO 10 MIN APÓS O TESTE
CUTÂNEO POR PUNTURA
Eritema
Pápula
FONTE: A autora
A reação imediata pode ser seguida pela reação tardia, com pico entre 6 a
12 horas que se resolve em aproximadamente 24 a 48 horas e é representada por
uma reação inflamatória eritematosa local ( FREW e KAY , 1988).
2.2.5
Alguns Erros Comuns na Realização do Teste Cutâneo por Puntura
Alguns erros comuns na realização do TCP incluem: colocação dos extratos
de alérgenos muito próximos, a menos de 2cm, impossibilitando a individualização das
reações; indução de sangramento, pela possibilidade de falso positivo; penetração
insuficiente de material na pele, levando a falso negativo (mais comuns com outros
dispositivos que não a agulha); mistura de soluções alérgenas durante a realização
do teste ou quando da sua remoção ( DOLEN , 2001).
2.2.6
Variáveis que Afetam o Teste Cutâneo
2.2.6.1 Área do corpo
A região superior do dorso é mais reativa que a região anterior do antebraço.
A fossa antecubital é a porção mais reativa do braço e a região do punho a menos10
reativa. Pela praticidade, o teste é feito no terço médio do antebraço, na face anterior
( NELSON , KNOETZER e BUCHER , 1996).
2.2.6.2 Idade
Lactentes reagem, predominantemente, com eritema maior e pápula menor.
A maioria dos lactentes acima dos 3 meses de idade reage à histamina com pápula
significantemente maior que os lactentes abaixo dessa idade ( BARBEE et al., 1981;
SKASSA-BROCIEK et al., 1987).
2.2.6.3 Gênero
Não há diferença na reatividade ao teste entre homens e mulheres. Apesar
da fase do ciclo menstrual alterar o tamanho da pápula de histamina, não tem
significância clínica ( KALOGEROMITROS et al., 1995).
2.2.6.4 Etnia
As pápulas induzidas por histamina são maiores em indivíduos negros do
que em brancos, e a avaliação do eritema é mais difícil de ser realizada em
indivíduos negros ( JOSEPH et al., 2004).
2.2.6.5 Ritmo circadiano
A influência do ritmo circadiano é mínima e não afeta a interpretação do
TCP ( TRIPATHI e PATTERSON , 2001).
2.2.6.6 Variações sazonais
O teste para IgE específico para pólen deve ser feito na estação do pólen, já
que a sensibilidade da pele pode diminuir fora desta estação ( HAAHTELA e JOKELA , 1980).11
2.2.6.7 Condições patológicas
O TCP não deve ser realizado em área de eczema ou qualquer lesão de
pele ( TRIPATHI e PATTERSON , 2001) para evitar falso-positivo. Os pacientes com
insuficiência renal crônica, e/ou em hemodiálise, geralmente apresentam uma
diminuição da reatividade da pele ( BOUSQUET et al., 1988), podendo ocorrer teste
falso-negativo. Alguns pacientes com câncer têm reatividade cutânea diminuída mais
no eritema que na pápula ( BOUSQUET et al., 1991), o que pode dificultar a leitura do
teste. Injúrias na coluna espinhal ou nervos periféricos bloqueiam o eritema oriundo
do reflexo axonal. Em caso prévio de reação anafilática, deve-se esperar pelo menos
uma semana para realização do teste pela depleção dos mediadores inflamatórios
nos grânulos dos mastócitos ( TRIPATHI e PATTERSON , 2001).
2.2.6.8 Drogas
Os anti-histamínicos, antagonistas H1, inibem a formação da pápula e do
eritema e a duração da inibição depende da farmacocinética do medicamento. Por
exemplo, os anti-histamínicos não-sedantes podem suprimir a reação de 3 a 10 dias
após o seu uso ( PUROHIT et al., 2003). Os antagonistas H2 (por exemplo, a cimetidina)
podem alterar o TCP se em associação com os H1. Orienta-se a suspender seu uso
apenas no dia do teste ( MILLER e NELSON , 1989).
Os antidepressivos tricíclicos e antieméticos podem diminuir a reatividade
cutânea se usados a longo prazo. Nesses casos, é aconselhável suspender a medicação
por uma semana antes da realização do TCP ( RAO et al., 1988).
A utilização de corticóides por via oral a longo prazo pode afetar o resultado
do teste cutâneo, dependendo da dose. Roches e colaboradores observaram que a
reatividade cutânea não foi afetada em asmáticos que há dois anos utilizavam dose
diária de 20mg. A aplicação de corticóides tópicos podem alterar o TCP e não devem
ser aplicados no local do teste por pelo menos uma semana antes da sua realização
( NELSON , 2001).12
O uso de teofilina altera muito pouco o TCP e não é necessária a sua
suspensão para a realização do teste ( FINE et al., 1980).
Os agentes ß-adrenérgicos, administrados por via oral, interferem pouco e de
forma não significativa na realização do teste ( SPECTOR , 1978). Já os bloqueadores
ß2-adrenérgicos, como o propranolol, inibidor da enzima conversora da angiotensina
e da monoaminooxidade, podem aumentar significantemente a reatividade cutânea
( ANDERSON e DESHAZO , 1990). Os pacientes que usam essas medicações devem
ter cuidados particulares ao realizar o teste cutâneo, pelo risco aumentado de
reações sistêmicas, principalmente quando o teste for intradérmico.
2.2.6.9 Imunoterapia
A imunoterapia pode diminuir a reatividade cutânea nos indivíduos na fase
de manutenção ( GARCIA-ORTEGA et al., 1993).
2.2.7
Quando o Teste Cutâneo não Puder Ser Realizado
Nos indivíduos em que o teste cutâneo não pode ser realizado, pode-se
determinar a IgE específica no soro. O teste mais conhecido é o RAST (radioallergosorbent
test). O RAST não é afetado pelo uso de drogas nem por doença cutânea, é comple-
tamente seguro e podem ser testados tantos alérgenos quanto forem necessários
( WOOD et al., 1999). Comparando-o com o TCP , este último é mais barato, o
resultado é imediato, tem valor educacional e geralmente é mais sensível e específico.
2.2.8
Leitura do Teste Cutâneo Por Puntura
O resultado do teste é baseado principalmente no tamanho da pápula.
Alguns autores consideram também o eritema na determinação da reatividade
cutânea ao antígeno ( BERNSTEIN e STORMS , 1995; NELSON et al., 1993). O pico
máximo do tamanho da pápula induzida pela administração de histamina ocorre em13
10 a 15 minutos após a puntura e do aeroalérgeno pode ocorrer até 30 minutos após
sua aplicação ( NELSON, KNOETZER e BUCHER 1996). Recomenda-se a interpretação
do teste 15 minutos após a leitura, embora a reação já esteja definida como positiva
ou negativa ao 10. o minuto.
Há vários métodos de leitura do TCP . Um deles é pela comparação visual
da área da pápula induzida por um antígeno com aquela induzida por histamina.
O resultado é graduado de zero a 4+ (0: nenhuma reação ou reação sem diferença da
pápula pelo controle negativo; 1+: eritema menor que 21 mm e maior que o controle
negativo controle; 2+: eritema maior que 21 mm; 3+: eritema e pápula sem pseudópodes;
4+: eritema e pápula com pseudópodes) ( DOAN e ZEISS , 1993). Este método é
semiquantitativo, não muito utilizado e, por não ser preciso, não é recomendado para
estudos clínicos. O método do diâmetro médio é o mais utilizado na rotina clínica, por
ser mais conveniente.
Através de uma régua transparente milimetrada, é calculado o diâmetro médio
das medidas do diâmetro mais longo (D1) da pápula e do menor diâmetro (D2)
perpendicular e central a ele (diâmetro médio = D1+D2 / 2) (figura 4). É considerado
positivo quando o tamanho da pápula é ≥ 3 mm de diâmetro ( AAS , 1975). Embora
freqüentemente utilizado, é um método subjetivo e o coeficiente de variação tem sido
descrito de 7 a 80% em diferentes centros ( DREBORG et al., 1987; EICHLER et al,
1988; VOHLONEN et al., 1989).
FIGURA 4 – LEITURA
INDUZIDA
REPRESENTATIVA
PELO
TESTE
PUNTURA, PELA RÉGUA
FONTE: A autora
DA
PÁPULA
CUTÂNEO
POR14
O método considerado preciso, e mais usado nos estudos clínicos, para
avaliação do TCP , é por meio da determinação da área da pápula pela transferência
do seu contorno, desenhado com uma caneta em fita transparente para um sistema
digital por scanner (figura 5) e a área da pápula é calculada por um software.
É considerado positivo quando o tamanho da pápula é ≥ 7mm2 ( PIJNENBORG ,
NILSSON e DREBORG , 1996). Novo software foi desenvolvido para calcular a área da
reação, com a vantagem de permitir o cálculo da pápula a partir de uma imagem
processada por um sistema automático ( WOHRL et al., 2006). Apesar de ser um
método mais preciso que os convencionais, a imagem a ser analisada é criada a
partir do contorno manual da pápula.
FIGURA 5 – ÁREA PELO SCANNER: CONTORNO MANUAL DA
PÁPULA E DO ERITEMA INDUZIDOS PELA HISTAMINA,
NO TESTE CUTÂNEO POR PUNTURA, DESENHADOS
EM UMA FITA ADESIVA. CÍRCULO COMO REFERÊNCIA
DE TAMANHO
Contorno da fita adesiva
Eritema
Pápula
Histamina
Círculo de referência
FONTE: A autora
O método mais recentemente descrito para avaliação do TCP é através da
fotografia digital (figura 6), aonde o contorno da pápula é obtido da imagem
digitalizada através da aplicação de filtros disponíveis no software. Vantagens ainda
desse método, em relação aos outros, estão na possibilidade de avaliar
objetivamente o tamanho e a intensidade do eritema, e na documentação do teste
( VIEIRA DOS SANTOS , TITUS e CAVALCANTE LIMA , 2007).15
FIGURA 6 – FOTOGRAFIA DIGITAL DA REAÇÃO CUTÂNEA INDUZIDA
POR HISTAMINA E ALERGENO, APÓS TESTE CUTÂNEO
POR PUNTURA, NO ANTEBRAÇO. ADESIVOS AO
REDOR COMO REFERÊNCIAS DE TAMANHO E CORES
FONTE: A autora
Também utilizando o mesmo método da fotografia digital, associado à
termometria cutânea, foi demonstrada a cinética da reação cutânea induzida por
histamina e alérgeno no TCP . A temperatura correlacionou-se significativamente, em
todos os pontos da análise, com o tamanho da pápula ( VIEIRA DOS SANTOS e
CAVALCANTE LIMA , 2007) (figura 7), resultado este semelhante ao encontrado por
Bagnato et al., correlacionando o aumento da temperatura, através da termometria
infravermelha, no TCP , com o tamanho da pápula, avaliado pelo diâmetro médio
( BAGNATO et al., 1997). Embora tenha se demonstrado a objetividade do método da
fotografia digital, ele não foi utilizado em estudos clínicos, e precisa ser automatizado
e padronizado. A termometria cutânea vem sendo lentamente utilizada no TCP e
mais estudos são necessários para correlacionar os parâmetros analisados por este
método, como a intensidade e a área da temperatura no local do teste, com a
fisiopatologia da reação.16
FIGURA 7 – TERMOMETRIA CUTÂNEA: AUMENTO DA TEMPERATURA NO LOCAL DO TESTE CUTÂNEO POR
PUNTURA. REAÇÃO INDUZIDA POR ALERGENO, NA SUPERFÍCIE ANTERIOR DO ANTEBRAÇO
Local da
puntura
FONTE: A autora
Recentes avanços na tecnologia computadorizada e maior conhecimento
das análises de imagens tridimensionais, tem introduzido novos horizontes para a
aplicação da imagem tridimensional em medicina. O método tridimensional é o
método mais novo para avaliar a superfície cutânea, sendo mais usado entre os
dermatologistas, cirurgiões e ortodontistas ( LOUKAS et al., 2006; HAJEER et al.,
2005). Entretanto, não há estudos da interpretação do TCP por este método.
Doppler, microdiálise, entre outros estudos experimentais, têm sido
descritos para a análise da reação inflamatória induzida pelo TCP ( CLOUGH ,
BENNETT e CHURCH , 1998; OKAHARA et al., 1995).
A fotografia digital, a termometria cutânea de alta resolução e a imagem
tridimensional são, assim, os métodos não-invasivos mais promissores quanto a
acurácia e precisão na leitura do TCP .17
2.2.8.1 Fotografia digital
A câmera digital consiste em uma máquina com corpo e lentes convencionais
com CCD ou Charge Coupled Device, que ocupa o lugar do filme. O CCD é um chip de
silicone composto por elementos individuais, ou pixels, que reage à luz como os filmes
nas câmeras tradicionais e a transforma em voltagem. O microcomputador imbutido na
câmera converte essa voltagem em dados binários. O CCD é insensível a cores, mas
com um filtro vermelho, verde ou azul à sua frente, o chip digitaliza os componentes
individuais das cores na imagem para reproduzir a representação colorida. O CCD é
a unidade crítica da câmera; sua habilidade em reproduzir uma imagem digital é função
de sua resolução, que pode ser definida como a densidade dos elementos fotossensíveis,
ou pixels, que ela contém ( SMITH , 2002; ATNER , THOMAC e BICKERS, 1999).
Documentação fotográfica médica:
A documentação fotográfica médica deve ser tecnicamente perfeita e fiel.
Os objetos importantes e seus detalhes devem estar todos em foco, ou seja, nítidos.
A imagem deve ser padronizada e reprodutível; para isso, deve-se antes padronizar
e adequar a iluminação, a exposição e a profundidade de campo, o enquadramento
e o fundo das fotos. A fotografia digital é bastante satisfatória nos quesitos qualidade
e precisão, além de possibilitar a realização de análises colorimétricas computadorizadas
e a quantificação objetiva dos resultados dos procedimentos.
2.2.8.2 Termometria cutânea de alta resolução
Os sistemas infravermelhos têm por objetivo transformar a radiação captada
em informação térmica, que pode ser qualitativa ou quantitativa. A visão humana abrange
a faixa espectral de comprimentos de onda entre 0,40 e 0,75μm. A sensibilidade
máxima ocorre entre 0,50 e 0,55μm, dependendo do grau de adaptação dos olhos à
luminosidade. Os recursos da fotografia infravermelha estendem-se até o comprimento
de onda de 0,9μm, além do qual a energia associada à radiação já não é suficiente18
para sensibilizar emulsões fotográficas. Nessa faixa, a imagem registrada deve-se à
radiação refletida a partir de alguma fonte externa, visto que a emissão própria de corpos
com temperaturas menores que 250 o C é muito pequena. A detecção de comprimentos
de ondas mais longos é obtida com auxílio de equipamentos denominados sistemas
infravermelhos, que convertem a radiação captada em sinais eletrônicos, possibilitando
a formação de imagens térmicas e a medição de temperatura à distância. Os elementos
básicos que compõem esse sistema são: óptica do sistema, mecanismo de varredura,
detector, processador e display. Normalmente as imagens são formadas a partir da
varredura bidimensional da cena; são apresentadas em tubos de raios catódicos, onde
um feixe eletrônico varre a tela em sincronismo com os movimentos do mecanismo
de varredura. O deslocamento do feixe produz linhas que formam a imagem, composta
por uma sucessão de pontos denominados pixels. Para ter boa qualidade visual, a
imagem deve incluir o maior número de pixels, e a freqüência de varredura deve ser
tal que não produza cintilação. As medições baseiam-se na comparação entre o sinal
gerado no detector a partir de uma referência de temperatura e o sinal decorrente do
corpo em medição ( KAPLAN , 2000).
2.2.8.3 Scanner óptico 3D
Um scanner 3D é um aparelho que coleta dados de um objeto em sua
forma e sua aparência. Há várias tecnologias para se obter uma imagem 3D. Cada
tecnologia apresenta suas próprias limitações, vantagens e custos.
O aparelho GMF PRIMOS ® portátil, um scanner óptico 3D, foi especialmente
desenvolvido com intuito de medir a superfície da pele em tempo real. Pode ser
utilizado fixo a um tripé ou segurado pelas mãos (figura 8).19
FIGURA 8 – GMF PRIMOS PORTÁTIL. IMAGENS
ARMAZENADAS NO COMPUTADOR
APLICANDO O SOFTWARE PRIMOS
FONTE: http://www.gfmesstechnik.com/de/life-
science/primos-portable-2.html
Com este aparelho, a área de captura da imagem é de até 40mm2. Listras
paralelas são projetadas no objeto ou na pele. O desvio e a topografia dessas listras
são capturados em linhas perfeitamente paralelas por uma câmera CCD e transformados
em coordenadas X, Y e Z, utilizando mais de 310.000 pontos de medida para um
único parâmetro 3D. O tempo de captura de uma imagem é muito curto (68ms) devido
a um sistema de câmera CCD de 60 Hz. As imagens são armazenadas em um
banco de dados e avaliadas através do software GMF 5.075D. Esse sistema permite
medida automática e simultânea de todos os parâmetros 3D da superfície da pele, com
variação de micrômetros na resolução da imagem, em todos os eixos, garantindo
precisão em todos os parâmetros. Ainda, medições em tempos diferentes do mesmo
local podem ser feitas e comparadas por alinhamentos de imagens, usando ferramentas
do sotfware (figura 9) ( ROSÉN , BLUNT e THOMAS, 2005).20
FIGURA 9 – ALINHAMENTO DE DUAS IMAGENS DA MESMA LESÃO DE PELE, EM
TEMPOS DIFERENTES
A
Aplicando ferramentas do software Primos 5.075 D para alinhamento de duas imagens.
Traço em linha reta no local a ser calculado.
B
Exemplo para cálculo de comparação das duas imagens.
FONTE: A autora
2.2.9
Escolha de Anti-histamínicos Não-sedantes X Sedantes no Tratamento de
Doenças Alérgicas
Anti-histamínicos ( AH ) são drogas de primeira escolha no tratamento de
doenças alérgicas como rinite alérgica ( RA ) e outras doenças mediadas por mastócitos
como a urticária crônica ( UC ) e a mastocitose. Para o tratamento dessas doenças,
recomenda-se o uso de anti-histamínicos não-sedantes ( AH ns) ( ZUBERBIER et al.,
2006). Essas recomendações são baseadas no fato dos AH ns mostrarem-se efetivos no
tratamento da RA , UC e mastocitoses ( LEE et al., 2004; HANDA , DOGRA e KUMAR ,21
2004). Prefere-se os AH ns que os sedantes ( AH s) justamente pelo seu menor efeito
de sedação ( TASHIRO et al., 2005). Entretanto, AH s são ainda muito utilizados para
o tratamento de doenças mediadas por histamina. Isso ocorre, provavelmente,
devido a uma ou combinações de razões: a) AH s são geralmente mais baratos que
os AH ns, os quais não são reembolsados pelos seguros de saúde em diversos países
( SULLIVAN e NICHOL , 2004). b) Pacientes e médicos são mais familiarizados com os
AHs e, por isso, relutantes em compostos que não costumam prescrever ( CIPHER ,
HOOKER e GUERRA 2006), c) A segurança dos AH s está bem caracterizada pelo seu
uso há mais de 4 décadas ( SPAETH , KLIMEK e MOSGES , 1996).
Os AH ns são freqüentemente considerados mais eficazes quando comparados
aos AH s. Isto tem sido aceito pelo fato de poucos estudos terem sido realizados
mostrando a superioridade dos AH ns sobre os AH s ( MORGAN , KHAN e NATHAN ,
2005, GREAVES , 2005; KALIVAS et al., 1990). A maioria dos estudos para avaliar a
eficácia dos AH baseia-se na ação da droga sobre a pápula e eritema induzidos por
teste cutâneo, embora a potência da droga na supressão da reação pápula-eritema
não possa ser diretamente extrapolada para sua eficácia clínica no tratamento das
doenças mediadas pela histamina. Não há conhecimento sobre estudos comparando a
eficácia da hidroxizina, AH s seguro, com valor terapêutico nos eczemas que apresentam
prurido intenso pelo seu efeito sedativo, com os AH ns, como fexofenadina, desloratadina
e epinastina, através do teste cutâneo por puntura.22
3
MATERIAL E MÉTODOS
Dois estudos foram realizados para atingir os objetivos estabelecidos na
pesquisa:

Estudo da ação dos anti-histamínicos sedante e não-sedantes nos testes
cutâneos por puntura, analisada através do método da fotografia digital e;

Análise por imagem tridimensional das reações induzidas pelos testes
cutâneos por puntura.
3.1
AÇÃO DOS ANTI-HISTAMÍNICOS SEDANTE E NÃO-SEDANTES NOS TESTES
CUTÂNEOS POR PUNTURA, ANALISADA ATRAVÉS DO MÉTODO DA
FOTOGRAFIA DIGITAL
3.1.1
Desenho
Foi realizado um estudo experimental, transversal, prospectivo, analítico,
caso-controle e randomizado. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Clínicas ( HC ) da Universidade Federal
do Paraná ( UFPR ) e todos os sujeitos forneceram consentimento informado assinado
(aprovação no Anexo 1).
3.1.2
Sujeitos
Setenta e cinco voluntários (estudantes e funcionários do HC , UFPR , Brasil)
foram incluídos neste estudo (idade entre 19 a 61 anos, mediana de 28,8 ± 8,9;
42 deles do sexo feminino). Nenhum deles foi tratado com anti-histamínicos ( AH ),
estabilizadores de membrana dos mastócitos ou corticosteróides durante as duas
semanas que precederam o teste. Sujeitos sob imunoterapia ou doenças dermatológicas
no local do teste foram excluídos.23
3.1.3
Teste Clínico
Os sujeitos receberam dose única oral de hidroxizina (25mg), fexofenadina
(120mg), epinastina (20mg), desloratadina (5mg) ou placebo. Em cada grupo de
medicação participaram 15 voluntários. As doses dos AH foram escolhidas de acordo
com as recomendações de consenso no tratamento de rinite e urticária alérgica
( BOUSQUET et al., 2003; ZUBERBIER et al., 2006). O placebo foi administrado em
forma de tablete contendo 25mg de lactose.
3.1.4
Testes Cutâneos por Puntura
Os testes cutâneos por puntura foram realizados antes da ingestão de AH
ou placebo e 4 horas após a ingestão ( VIEIRA DOS SANTOS , TITUS e CAVALCANTE
LIMA , 2007). Resumidamente, uma gota de extrato de histamina (10mg/mL, IPI –
ASAC , São Paulo, Brasil), uma de D. pteronyssinus (113KU/mL, São Paulo, Brasil) e
uma de solução salina ( IPI-ASAC , São Paulo, Brasil) foram aplicadas na superfície
anterior do antebraço esquerdo. Agulhas descartáveis 26-G foram usadas em todos
os testes. Os testes foram avaliados 10 minutos após a puntura por fotografia digital
e cálculo do diâmetro médio pela régua milimetrada e transparente. O resultado foi
considerado positivo quando o tamanho da pápula foi ≥ 3mm ou ≥ 7mm2 e eritema
≥ 10mm ou ≥ 80mm2 ( BERNSTEIN e STORMS , 1995; NELSON et al., 1993).
3.1.5
Avaliação do Teste Cutâneo por Puntura
As imagens das reações cutâneas, no local do teste, foram obtidas por
meio de máquina fotográfica Olympus 650 C ® e analisadas através do software
Adobe Photoshop ® 6.0 ( VIEIRA DOS SANTOS , TITUS e CAVALCANTE LIMA , 2007). Os
resultados foram expressos em média ± erro padrão. As medidas dos diâmetros (do
maior e do menor perpendicular àquele) da pápula e do eritema foram determinadas com24
régua milimetrada transparente e com ferramentas do software Adobe Photoshop ® 6.0
na imagem fotográfica digital. O diâmetro médio foi calculado em milímetros.
3.1.5.1 Determinação da área da pápula pela fotografia digital
Para avaliação da pápula, por fotografia digital, foi selecionada uma região
ao redor da reação e se determinou o contorno da pápula com dois filtros de
transformação de imagem, o Plastic Wrap e o Poster Edges, aplicados pelo software
Adobe Photoshop 6.0 ® (figura 10A, B e C). . Uma correlação matemática foi
estabelecida comparando a quantidade de pixels da área da pápula com os da área
conhecida. Os resultados foram expressos em média ± erro padrão.
FIGURA 10 – FILTROS PARA CONTORNO DA PÁPULA
A
B
C
Fotografia digital da reação Filtro plastic wrap utilizando
cutânea, induzida por Adobe Photoshop .
®
Filtro POSTER EDGES
utilizando Adobe Photoshop
®
histamina, sem filtros.
FONTE: A autora
3.1.5.2 Determinação da área do eritema pela fotografia digital
Para avaliação da área do eritema pela fotografia digital, recorreu-se à área
previamente conhecida colocada próxima ao local do teste. As fotos armazenadas
foram analisadas com auxílio do software Adobe Photoshop 6.0 ® .
O local do eritema foi selecionado e, nessa imagem, foi feito o ajuste de
níveis das cores básicas e da luminosidade (figura 11A e B). Uma área do eritema e25
todas as áreas similares foram selecionadas com a ferramenta magic wand, chegando-se
ao histograma, cuja quantidade de pixels foi comparada à quantidade de pixels da
área conhecida.
Uma vez obtida a área de cada eritema nos diferentes pontos de análise,
seus dados foram colocados no software Microsoft Excel ® e analisados, com dados
em média ± erro padrão.
FIGURA 11 – FOTOGRAFIA DIGITAL AO 10.
O
MINUTO PÓS-PUNTURA.
ÁREA SELECIONADA DO LOCAL DA PUNTURA UTILIZANDO
A HISTAMINA
A
B
Fotografia digital: área
selecionada do teste
cutâneo por puntura
induzido por histamina.
Fotografia digital: eritema
isolado por ajuste das cores
básicas e luminosidade do
Adobe Photoshop ® 6.0
FONTE: A autora
3.1.6
Análise Estatística
Para avaliação das diferenças entre os tempos, empregou-se ANOVA , e teste
exato de Fisher para análise dos resultados positivos ou negativos, em porcentagem.
Para a comparação dos diferentes métodos de obtenção das medidas da
pápula e do eritema, utilizou-se regressão linear ou polinomial.
O valor de p<0,05 foi associado à significância estatística. Os dados foram analisados com auxílio dos softwares Statistica ® (Statsoft, USA ) e JMP ® ( SAS Institute, USA ).26 3.2 ANÁLISE POR IMAGEM TRIDIMENSIONAL DAS REAÇÕES INDUZIDAS PELOS TESTES CUTÂNEOS POR PUNTURA 3.2.1 Desenho Foi realizado um estudo experimental, transversal, prospectivo e analítico, aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Medicina Charité (Berlim, Alemanha), onde foi realizado, após o consentimento informado de todos os indivíduos participantes (aprovação no Anexo 1). 3.2.2 Sujeitos Dez voluntários, cinco deles com história positiva para rinite alérgica, participaram deste estudo. Nenhum deles foi tratado com anti-histamínicos, estabilizadores de membrana dos mastócitos ou corticosteróides durante as duas semanas que antecederam o teste. Sujeitos sob imunoterapia ou doenças dermatológicas no local do teste foram excluídos. 3.2.3 Captura da Imagem Tridimensional As imagens 3D (figura 12 A e B) foram obtidas usando um sistema de scanner óptico e câmera de alta resolução (Primos 5.075 D ® ). FIGURA 12 - IMAGEM TRIDIMENSIONAL (3D) DA PÁPULA INDUZIDA NO DÉCIMO MINUTO APÓS PUNTURA A B Imagem 3D na cor da pele. Textura em cor cinza, aplicada por ferramenta contida no software Primos 5.075 D27 A região a ser medida foi centralizada na imagem de cruz (cruz projetada no objeto a ser medido pelo próprio aparelho) e armazenadas em formato JPEG , omc e kam. As imagens em omc (figura 13A) foram realizadas através do software ® GMF Primos 5.075 D . As ferramentas utilizadas foram um filtro chamado Robuster Hochpassfilter (figuras 13B e 14B) e Knoten- Parameter bestimmen (figuras 13C e 14C). Os parâmetros volume, área e altura foram obtidos automaticamente. FIGURA 13 - IMAGEM NO SOFTWARE GMF: PÁPULA PELA HISTAMINA. IMAGEM ARMAZENADA PELO SOFTWARE ® O GMF PRIMOS 5.075 D . PÁPULA INDUZIDA PELO ALERGENO, NO 10. MIN PÓS-PUNTURA B A Imagem salva pelo software. C Aplicado filtro Robuster Após o filtro, calculados Hochpassfilter na imagem anterior. automaticamente os parâmetros tridimensionais. FIGURA 14 - IMAGEM NO SOFTWARE GMF: PÁPULA PELO ALÉRGENO IMAGEM ARMAZENADA PELO SOFTWARE ® O GMF PRIMOS 5.075 D . PÁPULA INDUZIDA PELO ALÉRGENO, NO 10. MIN PÓS-PUNTURA A B Imagem armazenada pelo software. C Aplicado filtro “Robuster Após o filtro, calculados Hochpassfilter” na imagem anterior. automaticamente os parâmetros tridimensionais. 3.2.4 Teste de Reprodutibilidade A reprodutibilidade do novo método foi conduzida em dois estágios. O primeiro envolveu a medição de uma figura de área conhecida (in vitro). O segundo envolveu a medição de reações cutâneas induzidas pelo teste cutâneo por puntura (in vivo).28 3.2.4.1 In vitro Para o teste de reprodutibilidade in vitro, foi utilizada uma figura (adesivo redondo de área conhecida) como modelo. Foram obtidas imagens 3D da mesma figura 10 vezes, em dias diferentes, por dois observadores. A variabilidade intra e interobservador foi determinada através do coeficiente de variação ( CV ) entre as 20 medidas da mesma figura. 3.2.4.2 In vivo Para o teste de reprodutibilidade in vivo, foram realizados testes cutâneos por puntura em 10 voluntários. Em cada um deles, aplicou-se uma gota de histamina (10mg/mL, ALK -Abelló), uma de solução salina ( ALK -Abelló) e uma de extrato de D. pteronyssinus ( ALK -Abelló) na superfície anterior do antebraço esquerdo, à distâncias mínimas de 3cm entre os extratos. Foi usada uma lanceta estéril, com ponta de 1mm de espessura, para cada gota de extrato. A lanceta foi pressionada através da gota, formando um ângulo de 90 o com a pele. As gotas foram removidas no primeiro minuto após a puntura. Todos os testes cutâneos foram feitos pelo mesmo médico treinado no procedimento. Antes de realizar o teste, os pêlos longos apresentados no local do teste por alguns dos voluntários foram cortados com tesoura. As imagens 3D foram obtidas nos tempos 0, 5, 10, 15 e 20 minutos após a puntura. Em cada tempo de análise, as imagens foram obtidas por dois observadores. 3.2.5 Teste de Acurácia Para avaliar a acurácia, dois observadores mediram o diâmetro mais longo (D1) e o mais curto, perpendicular àquele (D2) da pápula, com régua transparente e milimetrada, imediatamente após a obtenção da imagem 3D da reação. O diâmetro médio (em mm) foi calculado (D1+D2)/2). As áreas das pápulas foram calculadas por meio da seguinte fórmula matemática: área (mm2) = 3,14 x [((D1/2) + (D2/2))/2]2.29 Os valores do tamanho das pápulas foram comparados interobservador e entre os dois métodos. O coeficiente de variação ( CV = desvio padrão X 100/ média da amostra) das dez medidas da figura feitas pelo mesmo observador foi calculado para determinar a variabilidade intraobservador. Para analisar o CV interobservador, foi utilizada a seguinte fórmula: [(média da amostra do observador 1 – média do observador 2) / (média da amostra do observador 1 + média do observador 2 / 2)] x 100. In vivo, o CV interobservador foi calculado em cada tempo de análise. O sistema de calibração do aparelho foi avaliado três vezes durante o estudo. O teste cutâneo foi considerado positivo quando tamanho da pápula foi ≥ 7mm2. 3.2.6 Análise Estatística Os valores obtidos pelas medições in vitro e in vivo foram digitados em planilha eletrônica (Microsoft Excel ® ), conferidos e exportados para o software SPSS ® , 13.0 para Windows ® . Para avaliar as diferenças dos valores médios de cada parâmetro (volume, área e altura), obtidos interobservador e entre os métodos, foi aplicado o teste t de Student para amostras dependentes. Os testes de regressão simples e polinomial foram aplicados para correlacionar os resultados intra e interobservador. Para avaliar a especificidade e sensibilidade, foi aplicada a curva ROC . O valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.30 4 4.1 RESULTADOS AÇÃO DOS ANTI-HISTAMÍNICOS SEDANTE E NÃO-SEDANTES NOS TESTES CUTÂNEOS POR PUNTURA, ANALISADA ATRAVÉS DO MÉTODO DA FOTOGRAFIA DIGITAL A fexofenadina, epinastina e desloratadina, administradas em doses reco- mendadas, preveniram os testes cutâneos por puntura positivo à histamina em somente 10 a 20% dos sujeitos testados, avaliados por fotografia digital (figura 15A). Ao contrário, mais de 50% de todos que tomaram hidroxizina apresentaram teste cutâneo negativo à histamina. Como ilustrado na figura 15B, resultados idênticos foram obtidos através do cálculo do diâmetro médio. A supressão máxima foi vista nos sujeitos que utilizaram hidroxizina (75% de redução para histamina e 57% para alérgeno). Reduções menores no tamanho da pápula induzida por histamina foram vistas nos grupos que utilizaram AH ns, isto é, 32%, 55% e 58% de supressão nos sujeitos tratados com desloratadina, epinastina e fexofenadina, respectivamente. Resultados similares, embora menos pronunciados, foram encontrados ao se comparar o tamanho do eritema das reações cutâneas à histamina nos sujeitos tratados com AH (figura 15C e D). A hidroxizina preveniu o desenvolvimento do eritema em 60% de todos os sujeitos testados (figura 15C). Já no grupo dos indivíduos que receberam AH ns, observou-se prevenção da reação em somente 8% (desloratadina), 24% (epinastina) e 40% (fexofenadina) dos sujeitos. Avaliando o tamanho do eritema pela fotografia digital e pelo diâmetro médio, os resultados foram equivalentes (figura 15D).31 FIGURA 15 - SUPRESSÃO DAS REAÇÕES CUTÂNEAS, INDUZIDAS POR HISTAMINA NOS VOLUNTÁRIOS TRATADOS, PELOS ANTI-HISTAMÍNICOS A + B: Supressão da pápula induzida pela histamina através dos testes cutâneos por puntura (A = fotografia digital [FD], área e diâmetro médio pela FD; B = fotografia digital e diâmetro médio pela régua [DM]). C + D: Supressão do eritema induzido pela histamina através dos testes cutâneos por puntura (C = fotografia digital [FD], área e diâmetro médio pela FD; D = fotografia digital e diâmetro médio pela régua [DM]). NOTA: * = p<0.05, ** = p<0.01, *** = p<0.001 vs. placebo. + = p<0.05, ++ = p<0.01, +++ = p<0.001 vs. hidroxizina. Abreviaturas: HID = Hidroxizina 25 mg; DES = Desloratadina 5 mg; EPI = Epinastina 20 mg; FEX = Fexofenadina 120 mg; PLA = Placebo. A Hidroxizina é mais eficaz que desloratadina, epinastina ou fexofenadina na supressão das reações cutâneas por puntura induzidas por histamina nos voluntários tratados. Para avaliar se AH ns e hidroxizina também diferem na eficácia em suprimir reações cutâneas induzidas por alérgeno, foi realizado um estudo piloto e avaliados os efeitos dos AH nas reações cutâneas por puntura induzidas em sujeitos sensibilizados pelo D. pteronyssinus (n = 31), tratados com placebo, hidroxizina ou AH ns. Os testes cutâneos por puntura foram negativos em somente metade ou menos que a metade de todos os sujeitos tratados com AH ns (tabela 1). Por outro lado, mais de 70% de32 todos que tomaram hidroxizina apresentaram testes cutâneos negativos, avaliados pela fotografia digital e pelo diâmetro médio (tabela 1). TABELA 1 - TESTES NEGATIVOS AO ALÉRGENO APÓS ANTI-HISTAMÍNICOS NÚMERO DOS SUJEITOS QUE APRESENTARAM TESTE CUTÂNEO POR PUNTURA NEGATIVO AO D. PTERONYSSINUS APÓS ADMINISTRAÇÃO ORAL DOS ANTI-HISTAMÍNICOS TRATAMENTO PÁPULA ERITEMA (total dos responsivos à medicação) (total dos responsivos à medicação) Área Diâmetro Diâmetro Área Diâmetro por FD por FD por DM por FD por FD por DM (< 7 mm2) (< 3 mm) (< 3 mm) (< 80 mm2) (< 10 mm) (< 10 mm) Hidroxizina (n=7) (*) Desloratadina (n=6) (+) 5 (*) 1 (*) 4 (*) 0 (+) 4 4 0 (*) 4 1 (+) 3 2 (*) 3 2 2 (*) 3 0 (+) 0 2 3 Fexofenadina (n=6) 2 2 3 Placebo (n=6) 0 (+) (*) (+) 1 3 0 57 (+) Epigastria (n=6) (+) (**) Diâmetro 0 (++) 0 (+) 1 NOTA: FD = fotografia digital; DM = diâmetro médio pela régua. (*) p<0.05 (**) p<0.01 (+) p<0.05 (++) p<0.01 A hidroxizina é mais eficaz que desloratadina, epinastina ou fexofenadina na supressão das reações cutâneas por puntura induzidas por D. pteronyssinus nos voluntários tratados. 4.2 ANÁLISE POR IMAGEM TRIDIMENSIONAL DAS REAÇÕES INDUZIDAS PELOS TESTES CUTÂNEOS POR PUNTURA Todos os dez voluntários (6 do sexo masculino, idade entre 25 e 36 anos, com uma mediana de 28,6 ± 3,62 anos) apresentaram TCP positivos para histamina. No total, 120 imagens com testes positivos (80 pápulas induzidas pela histamina e 40 pelo D. pteronyssinus) foram analisadas.33 4.2.1 Analisando a Reprodutibilidade do Método de Imagem Tridimensional 4.2.1.1 Análises das imagens 3D da figura (in vitro) A média do CV interobservador foi de 0,43%, 0,02% e 1,73% e a média do CV intraobservador foi de 0,83%, 0,36% e 5,15%, para volume, área e altura, respectivamente. Os valores médios da média e do desvio padrão ( SD ) obtidos a partir de cada parâmetro da imagem 3D pelos dois observadores estão representados na tabela 2. TABELA 2 - VALORES DAS MEDIDAS IN VITRO MÉDIA DOS VALORES DA MÉDIA E DESVIO PADRÃO PARA VOLUME, ÁREA E ALTURA, DAS MEDIDAS REPETIDAS IN VITRO FIGURA VOLUME ÁREA ALTURA (50 mm2) (mm3) (mm2) (mm) Média 1 / SD 1,61 / 0,014 49,916 / 0,201 0,058 / 0,004 Média 2 / SD 1,617 / 0,013 49,904 / 0,163 0,057 / 0,002 NOTA: Média 1 = média obtida pelo observador 1; média 2 = média obtida pelo observador 2. 4.2.1.2 Análises das imagens 3D da reação cutânea (in vivo) O CV na mesma reação, em cada ponto de análise (interobservador), é mostrado na tabela 3. O CV interobservador variou de 0,24 a 9,8%, quando considerados todos os parâmetros. Nos parâmetros volume e área, o CV interobservador foi maior no 5. o minuto para a reação induzida pelo D. pteronyssinus do que para histamina (tabela 3). TABELA 3 - REPRODUTIBILIDADE, IN VIVO, DA IMAGEM 3D EXPRESSA PELO COEFICIENTE DE VARIAÇÃO (CV), o o o o DOS PARÂMETROS 3D, IN VIVO, NO 5. , 10. , 15. E 20. MINUTO PÓS-PUNTURA MÉTODO 3D 5’ 10’ 15’ 20’ Volume (mm3) 3,42 / 9,8 0,5 / 4,48 1,54 / 0,6 1,79 / 2,38 Área (mm2) 3,09 / 5,61 1,73 / 0,61 1,81 / 1,88 0,24 / 0,42 Altura (mm) 2,65 / 2,57 2,31 / 6,68 4,4 / 2,6 2,16 / 1,1 NOTA: O primeiro CV corresponde ao CV da pápula induzida pela histamina e o segundo ao da pápula induzida pelo alérgeno34 4.2.2 Avaliando a Reprodutibilidade do Método da Medida do Diâmetro (In Vivo) O CV na mesma reação em cada ponto de análise (interobservador) é mostrado na tabela 4. TABELA 4 - REPRODUTIBILIDADE, IN VIVO, DO MÉTODO DO DIÂMETRO EXPRESSA PELO COEFICIENTE DE o o o o VARIAÇÃO (CV), DO MÉTODO DO DIÂMETRO, IN VIVO, NO 5. , 10. , 15. E 20. MINUTO PÓS-PUNTURA MÉTODO DO DIÂMETRO 5’ 10’ 15’ 20’ Tamanho da pápula (mm2) 5,82 / 87,9 6,38 / 26,3 6,5 / 21,1 4,92 / 13,8 Tamanho da pápula (mm) 3,28 / 44,6 4,0 / 13,33 3,9 / 13,0 3,3 / 7,0 NOTA: O primeiro CV corresponde ao CV da pápula induzida pela histamina e o segundo ao da pápula induzida pelo alérgeno. O CV interobservador do método do diâmetro médio variou de 3,28 a 87,9%. Neste método, o CV foi maior para a área da pápula do que para o diâmetro médio e maior para as pápulas induzidas pelo D. pteronyssinus do que pela histamina, até o 20. o minuto. A análise de cada parâmetro, por regressão simples, pode ser vista na tabela 5. TABELA 5 - REPRODUTIBILIDADE EXPRESSA PELO r2 ADJUST CALCULADO POR REGRESSÃO SIMPLES, PARA CADA TEMPO DE ANÁLISE, DOS MÉTODOS 3D E DIÂMETRO MÉTODOS 3D E DIÂMETRO 5’ 10’ 15’ 20’ Histamina Volume (mm3) 0,95 0,98 0,98 Área (mm2) 0,98 0,98 0,98 0,94 0,93 Altura (mm) 0,72 0,87 0,77 0,90 Diâmetro (mm2) 0,60 0,76 0,50 0,50 Diâmetro (mm) 0,70 0,80 0,50 0,50 D. pteronyssinus Volume (mm3) 0,97 0,96 0,90 0,90 Área (mm2) 0,99 0,90 0,95 0,94 Altura (mm) 0,73 0,90 0,90 0,90 Diâmetro (mm2) 0,50 0,70 0,70 0,76 Diâmetro (mm) 0,70 0,80 0,70 0,7535 4.2.3 Avaliação da Acurácia A acurácia foi avaliada pela comparação dos valores obtidos pela imagem 3D com os valores obtidos pela medida dos diâmetros, expressos em mm2. As correlações foram similares para histamina e D. pteronyssinus. Houve boa correlação entre os parâmetros área e volume da imagem 3D (r2 adjust = 0,73 e 0,78, observador 1 e 2, respectivamente, para o volume, e r2 adjust = 0,91 e 0,93 observador 1 e 2, respectivamente, para a área). Não houve boa correlação com o parâmetro altura (r2 adjust = 0,44 – 0,47, observador 1 e 2, respectivamente) (tabela 6). TABELA 6 - ACURÁCIA EXPRESSA PELO r2 ADJUST CALCULADO POR REGRESSÃO POLINOMIAL NO TEMPO TOTAL DE ANÁLISE PARÂMETROS DA PÁPULA NO TEMPO TOTAL OBSERVADOR 1 OBSERVADOR 2 Histamina Volume X Área 0,85 0,84 Área X Altura 0,4 0,37 Altura X Volume 0,6 0,61 Volume X Diâmetro (mm) 0,73 0,78 Área X Diâmetro (mm) 0,91 0,93 Altura X Diâmetro (mm) 0,44 0,47 D. pteronyssinus Volume X Área 0,9 0,91 Área X Altura 0,37 0,36 Altura X Volume 0,6 0,55 Volume X Diâmetro (mm) 0,7 0,74 Área X Diâmetro (mm) 0,86 0,88 Altura X Diâmetro (mm) 0,4 0,42 NOTA: Valores obtidos pelos observadores 1 e 2. 4.2.4 Calibração Não houve diferença nos valores das três calibrações realizadas durante o estudo. 4.2.5 Curva ROC Comparou-se a variação da sensibilidade e especificidade do método de leitura do TCP por meio de imagem 3D com o método do diâmetro médio pela régua,36 aplicando a curva ROC em cada período de tempo analisado. Nessa amostra, não houve número de falsos positivos ou falsos negativos. A partir do 5. o minuto após a puntura, todos os testes positivos ao método do diâmetro médio pela régua também o foram para o método da imagem 3D. Procedeu-se da mesma forma com relação aos testes negativos. A distribuição da amostra não se superposicionou em nenhum momento da curva.37 5 5.1 DISCUSSÃO AÇÃO DOS ANTI-HISTAMÍNICOS SEDANTE E NÃO-SEDANTES NOS TESTES CUTÂNEOS POR PUNTURA, ANALISADA ATRAVÉS DO MÉTODO DA FOTOGRAFIA DIGITAL No presente estudo, a hidroxizina foi comparada à desloratadina, epinastina e fexofenadina, três anti-histamínicos não-sedantes. Observa-se que esses três AHns foram menos efetivos que a hidroxizina na prevenção da formação da pápula e do eritema induzidos por histamina e alérgeno, quando administrados nas doses diárias recomendadas. Similar à literatura, no grupo placebo observou-se nenhuma ou mínima supressão da reação ( PUROHIT et al., 2001; PUROHIT et al., 2003; GRANT et al., 1999; GOETZ et al., 1991; ROONGAPINUN et al., 2004; PUROHIT et al., 2004; KALINER et al., 2003). Já a hidroxizina se revelou um potente supressor ( SIMONS , SUSSMAN e SIMONS , 1995). A desloratadina ( PUROHIT et al., 2003), fexofenadina e epinastina ( GRANT et al., 1999) apresentaram potência intermediária na supressão da formação da pápula induzida por histamina. Nenhum dos anti-histamínicos utilizados neste estudo foi testado anteriormente para avaliação de seus efeitos na supressão da formação da pápula induzida por alérgeno, pelo teste cutâneo por puntura. Entretanto, a hidroxizina e fexofenadina têm sido avaliadas por injeção intradérmica. Interessantemente, esses estudos mostram efeitos supressivos similares àqueles observados pela hidroxizina e fexofenadina neste estudo. Por exemplo, a hidroxizina (25mg) suprimiu em 57% das formações das pápulas induzidas por alérgeno (teste por puntura) neste estudo quando comparada à supressão de 63% observada no estudo de Cook et al. (teste intradérmico) ( COOK et al., 1973). A fotografia digital foi utilizada previamente para interpretar o teste cutâneo por puntura ( VIEIRA DOS SANTOS , TITUS e CAVALCANTE LIMA, 2007). Os resultados38 apresentados neste estudo validam o uso dessa técnica, já que os resultados são similares aos obtidos pela interpretação macroscópica feita pela régua. Logo, a fotografia digital é um método simples e válido para avaliar a resposta ao teste cutâneo por puntura, especialmente em estudos clínicos, nos quais minimizar as diferenças interobservadores dos resultados obtidos pode ser útil e muito importante. A potência de cada AH ns na supressão da pápula induzida por histamina ou alérgeno não pode ser diretamente extrapolada para sua eficácia clínica no tratamento de todas as doenças mediadas pela histamina ( PERSI et al., 1999). Entretanto, nossos achados indicam que AH ns, administrados em dose única diária, são geralmente menos efetivos que a hidroxizina, AH s, na prevenção de reações cutâneas por puntura induzidas por histamina ou alérgeno. Isto sugere que os AHns também podem ser menos efetivos que os AH s quando administrados nas doses recomendadas no tratamento de dermatoses dependentes de histamina. Esta hipótese, entretanto, precisa de confirmação, que pode ser obtida por meio de estudos comparando os AH ns com AH s na urticária, por exemplo. 5.2 ANÁLISE POR IMAGEM TRIDIMENSIONAL DAS REAÇÕES INDUZIDAS PELOS TESTES CUTÂNEOS POR PUNTURA Os resultados dos testes cutâneos por puntura foram baseados no tamanho das pápulas. Na rotina clínica e em vários estudos, os resultados são estimados pelo diâmetro médio, em milímetros, medidos com uma régua transparente ( KALINER et al., 2003; PIETTE et al., 2002). Poulsen e Pijnenborg descreveram um método considerado preciso para quantificar a reação induzida pelo teste cutâneo por puntura baseado em imagem obtida do contorno da pápula, feita à mão, com uma caneta, transferida para uma fita adesiva e, então, escaneada. A área da pápula é calculada por meio de um software específico ( POULSEN et al., 1993; PIJNENBORG , NILSSON e DREBORG, 1996). Um novo software foi desenvolvido para esse cálculo ( WOHRL et al., 2006), que possibilita calcular o tamanho da pápula de forma automática.39 Embora mais preciso que os métodos convencionais, a imagem inicial da pápula é gerada a partir do contorno manual da mesma. Recentemente, foi relatado o método de leitura do TCP usando a fotografia digital ( VIEIRA DOS SANTOS , TITUS e CAVALCANTE LIMA, 2007), que apesar de ser objetivo para análise, é um método que foi testado apenas in vivo e precisa ser automatizado. Neste estudo, foi demonstrado um método novo de avaliação do TCP usando o sistema de scanner óptico PRIMOS 3D, um novo instrumento para análise tridimensional. O contorno da pápula e os dados matemáticos do volume, área e altura são armazenados e fornecidos automaticamente pelo sistema, sem contato direto com a pele. Por meio desse método, obtém-se imagem do TCP em fotografia com formato 3D, o que permite a documentação padronizada do teste, sua interpretação em diferentes centros de estudos, podendo levar a novas idéias e a técnicas de medida aplicáveis anos após o término de um estudo. Analisando o TCP ao 20. o minuto, o maior CV para a imagem 3D foi de 2,38% e, para o método do diâmetro, foi de 13,8%. O CV pela fotografia digital foi de 5,95%, maior que o obtido pela imagem 3D. Comparando o CV entre os maiores e menores valores das pápulas, obtidos pela imagem 3D (ao 5. o e ao 20. o minuto, respectivamente), os resultados foram melhores para as pápulas de tamanho maior. Pijnenborg, Nilsson e Dreborg também encontraram melhor congruência entre o método do diâmetro e da área pelo scanner com pápulas maiores. Mesmo para pápulas menores, o CV para aquelas induzidas pela histamina foi menor que 3,5% e, para pápulas induzidas pelo alérgeno, menor que 9,8%. Esta diferença pode ser justificada pelo fato de a reação cutânea induzida pelo alérgeno ser mais lenta do que a induzida pela histamina e pela indefinição dos contornos no início da reação. A reprodutibilidade da leitura do TCP tem sido relatada em vários estudos. Para o método do diâmetro, o CV varia de 7 a 80% ( DREBORG et al., 1987; EICHLER et al., 1988; VOHLONEN et al., 1989). Para o método da área pelo scanner, o c.v.40 médio intraobservador foi 1,43% e interobservador 2,34% in vitro. Já in vivo, foram encontrados o CV médio para os testes duplicados induzidos pela histamina de 30,4% e para o alergeno de 39,8% ( PIJNENBORG , NILSSON e DREBORG , 1996). No presente estudo, pela imagem 3D, o CV médio intraobservador para área da pápula foi de 0,36% e, interobservador, de 0,024%. O maior CV para pápula induzida pela histamina foi de 3,09% e, induzida pelo alérgeno, de 5,61%. Estes resultados são melhores que os encontrados pelo método da área pelo scanner ou por outros métodos descritos anteriormente. Os valores dos parâmetros volume e altura também se mostraram precisos e repetitivos. Interessantemente, a imagem fotográfica, armazenada em formato JPEG , é obtida automática e simultaneamente à imagem 3D, na mesma distância e luz, e ambas podem ser usadas posteriormente para análise da intensidade e área do eritema, possibilitando melhor compreensão da relação entre pápula e eritema induzidos por alérgenos. Pela sincronização na coleta de dados, precisão, acurácia, fácil manuseio do aparelho e técnica simples de análise, esse método pode ser facilmente aceito como método padrão de leitura do teste cutâneo por puntura.41 6 CONCLUSÃO É possível avaliar a ação dos anti-histamínicos sedante e não-sedantes através do método da fotografia digital com acurácia e objetividade; A hidroxizina é um inibidor mais potente das reações cutâneas, induzidas por histamina e D. pteronyssinus, do que a desloratadina, epinastina e fexofenadina. O método de imagem tridimensional é simples, altamente reprodutível e o mais preciso para a leitura dos testes cutâneos por puntura. 6.1 COMENTÁRIOS FINAIS Pela hidroxizina apresentar maior poder de supressão da pápula e do eritema induzidos pelo TCP do que anti-histamínicos não-sedantes, sugere-se que a dose diária recomendada da hidroxizina e dos AH ns não são bioequivalentes na supressão da inflamação cutânea mediada pela histamina. Mais estudos de testes diagnósticos, como o TCP , associados a clínicos são necessários para melhor avaliação dos efeitos das drogas anti-histamínicas nas doenças mediadas pela histamina. Ainda, não participaram indivíduos negros neste estudo, o que poderia ter causado diferenças nos resultados da comparação entre os dois métodos de leitura, uma vez que o método do diâmetro médio pela régua é subjetivo. O sistema de scanner óptico (Primos 5.075 D) é de fácil manuseio, possibilita captura rápida e simultânea de fotografias digitais em formato JPEG e imagens tridi- mensionais. O software GMF Primos 5.075 D calcula automaticamente os parâmetros 3D da pápula induzida pelo teste cutâneo por puntura, independentemente do observador, das configurações geométricas e do tamanho da pápula. Possui, ainda, ferramentas que possibilitam análise de lesões cutâneas avaliadas em diferentes tempos, importante em várias situações dermatológicas.42 Estudo para avaliar o efeito de um anestésico tópico ( EMLA ) na inflamação cutânea induzida pela histamina e alérgeno no TCP , utilizando medidas volumétricas e termográficas da reação, associadas à cinética do eritema analisada através da fotografia digital, está sendo realizado.43 REFERÊNCIAS AAS, K. Clinical and experimental aspects of standardization and purification of allergen. Int. Arch. Allergy Appl Immunol, v.49, n.1-2, p.44-54, 1975. 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ANEXO 1
DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS50
151
252
353
ANEXO 2
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